Hvad hedder du?
*
First Name
Last Name
Hvor har du hørt om klinikken?
Hvad er dit telefonnummer?
Hvad er din e-mail?
*
Hvad er din adresse?
Address 1
Address 2
City
State/Province
Zip/Postal Code
Country
Hvad er dit køn?
Kvinde
Mand
Hvad er din fødselsdato?
Hvor høj er du i centimeter?
Hvad er din vægt i kilogram?
Hvad arbejder du med?
Hvem er din læge?
*
Hvilke andre sundhedsfaglige behandlere bruger du?
*
Har du diagnoser/sygdom - hvis ja, hvilke (både mentale + fysiske)?
*
Hvor lang tid har du lidt af de nævnte symptomer?
Hvornår startede du med at have et anstrengt forhold til mad/ vægt og hvorfor tror du det begyndte?
Bruger du afføringsmidler/ vanddrivende medicin/ opkastning, overmotionering eller anden selv-skadelig adfærd (inkl. cutting)?
Følger du en bestemt diættype pt. - og hvis ja, hvilken og hvorfor?
Er du fleksibel i forhold til at en anden koststrategi såfremt det vurderes bedre for dig ud fra prøverne? Forklar gerne, hvis du oplever du har mange gener, selv ved de mindste kostændringer.
Hvad er din aktuelle livskvalitet fra 0-10 (hvor 10 er ekstremt godt og 0 er uacceptabelt dårlig)
Hvilke behandlinger har du afprøvet og hvilke resultater af disse?
Hvad er dine 3 største sundhedsønsker?
Hvad er dine forventninger til dette sundhedstjek?
Skriv alle typer medicin du tager
Skriv alle former for kosttilskud du tager
Har du nogen allergier?
Hvilke vaccinationer har du?
Hvilken race er du?
Hvid
Latino
Asiat
Afrikansk
Gør du noget aktivt for at minimere elektrosmog fra mobil, ipads, fitbids og wifi-eksponering i din hverdag?
Nej
Ja
Kryds af alle af flg. diagnoser som du har nu eller har haft:
Har du en fast morgen- og aftenrutine (beskriv gerne)?
Morgen- og aftenrutiner hjælper vores stofskifte, hormoner, fordøjelse samt melatoninproduktion (søvnmønster).
Jeg mediterer/ laver vejrtrækningsøvelser dagligt
Hvad har du spist de sidste 3 dage? Husk at inkludere drikke og vand samt tidspunkt og dato
Afkryds de ting du indtager mere end en gang ugentligt:
Afkryds kure du har forsøgt tidligere:
Har du brugt nogle former for stoffer inkl. cannabis? Hvis ja, hvor tit og hvor meget?
Tager du noget af flg.:
Skriv sygdomme og dødsårsager samt alder for din far, mor, bedsteforældre samt søskende
Hvem bor du sammen med pt.?
Migselv
Min samlever
Familie
Andre
Hvad bekymrer dig mest i livet?
Hvilke aktiviteter holder du mest af at lave?
Afkryds de ting der passer
Afkryds de ting der passer
Afkryds hvad du har af flg.:
Hvor tit har du afføring?
Ugentligt
2-3 x ugentligt
Dagligt
2x dagligt
> 2x dagligt
Hvordan er din afføring?
Hvad tid går du typisk i seng og sover?
Hvordan sover du - tungt eller vågner hyppigt, har du svært ved at falde i søvn?
Ansvarsfraskrivelse
*
Dit sundhedsprogram er udarbejdet som et adjuverende (støttende) tiltag med det formål at reducere kropslige belastninger og styrke kroppen. Det erstatter ikke lægefaglig behandling, og intenderer ikke at diagnosticere, helbrede eller forhindre sygdom.
Vi er ikke ansvarlig for effekter, bivirkninger og konsekvenser af tiltag under og efter forløbet. Det er dit ansvar og valg at bibeholde lægefaglig kontakt.
Termografi bruges kun som en supplerende billeddannelsesprocedure og er som sådan ikke en erstatning for nogen anden form for billeddannelse. Da termografi kun registrerer varme ved overfladen af kroppen, kan teknologien ikke se ind i kraniet, thorax- eller bækkenhulrum eller dybt ind i kroppen for at visualisere organer eller knogler. Alle termografirapporter er beregnet til at identificere termiske emissioner, der kun antyder potentielle risikomarkører og på ingen måde antyder en diagnose eller behandling. Da en diagnose ikke kan stilles ud fra et infrarødt billede, skal termiske markører korreleres af patientens behandlende læge med yderligere test og procedurer, før en endelig diagnose kan stilles
Jeg accepterer at mine resultater må deles med mine øvrige sundhedsfaglige behandlere (læger mv.) efter forudgående informering.
Jeg accepterer at mine resultater må bruges anonymt til research og undervisning.
I henhold til persondatalovgivningen giver jeg hermed samtykke til, at The Nutrition Clinic opbevarer de oplysninger jeg giver i forbindelse med konsultationer med henblik på opfyldelse af journalpligt.
*