Hvad hedder du? *

First Name

Last Name

Hvad er din adresse?

Address 1

Address 2

City

State/Province

Zip/Postal Code

Country

Har du nogen allergier?

Fødevare allergier

Medicin eller kosttilskud

Andre

Hvilke vaccinationer har du?

MFR-vaccine

Meningitis vaccine

Vaccination mod HPV

Vaccination imod pneumokoksygdom

Vaccination mod difteri, stivkrampe, kighoste, polio og Hib-bakterien

Influenza vaccine

Jeg går 45 minutter dagligt (cirka 10000 skridt)

Ja

Nej

Jeg mediterer/ laver vejrtrækningsøvelser dagligt

Ja

Nej

Kryds af alle af flg. diagnoser som du har nu eller har haft:

Diabetes 1

Diabetes 2

Hjertekar-sygdomme

Astma

Allergier

Næseblod (hyppigt)

Sinus problemer

Autoimmune sygdomme

Lav skjoldbruskkirtel

Forhøjet skjoldbruskkirtel

Hormonforstyrrelser

Lever sygdom

Nyre sygdom

Urinvejsinfektion

Gluten intolerans

Fordøjelseslidelser

Eksem

Cyster

Blodlidelser

Jernmangel

Tungmetaller

Cancer

Infertilitet

Seksuelle lidelser

Erektionsproblemer

Knogleskørhed

Depression

Mentale lidelser

Misbrug

Spiseforstyrrelser

Overvægt

Undervægt

Afkryds de ting du indtager mere end en gang ugentligt:

Fisk og skalddyr

Tang

Paranødder

Kaffe

Tobak

Alkohol

Afkryds kure du har forsøgt tidligere:

Vegansk

Vegetarisk

Paleo

Protein-kur

Ketogen

Blodtype

Pulverkure

Faste

Lav kalorie kure (<1500kcal)

Juice kure

Andre

Tager du noget af flg.:

Bioidentiske hormoner

Hormon terapi

P-pillen eller andet hormon prævention

Afkryds de ting der passer

Jeg får et årligt gynækologisk check

Jeg laver selv regelmæssigt et bryst check

Seksuelt samkvem er smertefuldt for mig

Jeg har PMS

Jeg har vaginale smerter

Jeg har vaginalt kløe

Jeg har PCOS

Min menstruation er ikke regelmæssig

Jeg har ikke menstruation

Afkryds de ting der passer

Jeg får regelmæssigt min prostata tjekket hos lægen

Jeg har fået lavet en PSA test

Jeg har hårtab

Jeg har erektionsvanskeligheder

Jeg har for tidlig ejakulation

Jeg har lavt testosteron

Jeg har ikke god udholdenhed

Jeg har hyppige aggressionsudbrud

Jeg har sår på kønsdelene

Jeg har urinvejsvanskeligheder

Afkryds hvad du har af flg.:

Rodbehandlinger

Tandfyldninger

Implantater

Tandbroer

Hyppige huller

Mund sår

Gummer der bløder

Jeg har kviksølvfyldninger (ej fjernet)

Hvordan er din afføring?

Forstoppet

Hård

Vandig som diare

Blodig

Fedtet

Blød og jævn

Meget ildelugtende

Indeholder tit ufordøjet mad

Din Kropstype

Check det udsagn der passer bedst på dig for hvert tal - kun et udsagn for hvert tal tak.

1. Min krop er tynd og enten lav eller høj (V)

1. Min krop er medium og atletisk bygget (P)

1. Min krop er solid og robust bygget (K)

2. Jeg er undervægtig (V)

2. Jeg er normalvægtig (P)

2. Jeg er overvægtig (K)

3. Min hud er tør (V)

3. Min hud er blød, oljet og rødmosset (P)

3. Min hud er tyk, fugtig og bleg (K)

4. Mit hår er mørkt, tørt og krøllet (V)

4. Mit hår er blødt, lyst eller rødt (P)

4. Mit hår er tykt, oljet og bølget (K)

5. Mine tænder er store og ujævne (V)

5. Mine tænder er moderate og let gullige (P)

5. Mine tænder er stærke, hvide og jævne (K)

6. Mine negle knækker let (V)

6. Mine negle er lyserøde og stærke (P)

6. Mine negle er bløde og hvide (K)

7. Mine øjne er små (V)

7. Mine øjne er skarpe og gennemborende (P)

7. Mine øjne er store og bløde (K)

8. Min appetit er lille (V)

8. Min appetit er moderat og regelmæssig (P)

8. Min appetit er langsom og gradvis (K)

9. Min afføring er hård og forstoppet (V)

9. Min afføring er blød, oljet og løs (P)

9. Min afføring er tung, jævn og langsom (K)

10. Jeg sveder meget lidt (V)

10. Jeg sveder nemt (P)

10. Jeg sveder langsomt, men meget (K)

11. Min puls er hurtig og uregelmæssig (V)

11. Min puls er regelmæssig og stærk (P)

11. Min puls er langsom og jævn (K)

12. Min cirkulation er ringe (kuldskær) (V)

12. Min cirkulation er god (P)

12. Min cirkulation er moderat (K)

13. Min søvn er let og ustabil (V)

13. Min søvn er stabil og moderat (P)

13. Min søvn er tung (K)

14. Min tale er hurtig og lys eller hæs toneleje (V)

14. Min tale er skarp og høj (P)

14. Min tale er langsom og harmonisk (K)

15. Jeg bliver ofte syg (V)

15. Jeg bliver af og til syg (P)

15. Jeg bliver sjældent syg (K)

16. Min udholdenhed er lille (V)

16. Min udholdenhed er moderat (P)

16. Min udholdenhed er stærk (K)

17. Mine tanker er nysgerrige og rastløse (V)

17. Mine tanker er skarpe og intelligente (P)

17. Mine tanker er rolige (K)

18. Jeg kan ikke lide rutine (V)

18. Jeg kan godt lide at planlægge (P)

18. Jeg er fleksibel og tolerant (K)

19. Mit humør ændrer sig tit (V)

19. Mit humør er intenst og ekspressivt (P)

19. Mit humør er stabilt (K)

20. Jeg foretrækker små måltider jævnligt (V)

20. Jeg foretrækker regulære måltider (P)

20. Jeg foretrækker solide og tunge måltider (K)

21. Jeg er følsom overfor kulde, vind og tørke (V)

21. Jeg er følsom overfor hede, sol og ild (P)

21. Jeg er følsom overfor kulde og fugt (K)

22. Jeg har et nervøst og sky temperament (V)

22. Jeg har et målbevidst/iltert temperament (P)

22. Jeg har et konservativt/stabilt temperament (K)

Ansvarsfraskrivelse *

Dit sundhedsprogram er udarbejdet som et adjuverende (støttende) tiltag med det formål at reducere kropslige belastninger og styrke kroppen. Det erstatter ikke lægefaglig behandling, og intenderer ikke at diagnosticere, helbrede eller forhindre sygdom. Vi er ikke ansvarlig for effekter, bivirkninger og konsekvenser af tiltag under og efter forløbet. Det er dit ansvar og valg at bibeholde lægefaglig kontakt. Termografi bruges kun som en supplerende billeddannelsesprocedure og er som sådan ikke en erstatning for nogen anden form for billeddannelse. Da termografi kun registrerer varme ved overfladen af ​​kroppen, kan teknologien ikke se ind i kraniet, thorax- eller bækkenhulrum eller dybt ind i kroppen for at visualisere organer eller knogler. Alle termografirapporter er beregnet til at identificere termiske emissioner, der kun antyder potentielle risikomarkører og på ingen måde antyder en diagnose eller behandling. Da en diagnose ikke kan stilles ud fra et infrarødt billede, skal termiske markører korreleres af patientens behandlende læge med yderligere test og procedurer, før en endelig diagnose kan stilles

Jeg har læst og accepterer

Jeg accepterer at mine resultater må deles med mine øvrige sundhedsfaglige behandlere (læger mv.) efter forudgående informering.

Ja jeg accepterer

Jeg accepterer at mine resultater må bruges anonymt til research og undervisning.

Ja jeg accepterer

Jeg accepterer at mit navn uden anden information må indgå på vores offentlige liste over klienter hos The Nutrition Clinic.

Ja jeg accepterer

I henhold til persondatalovgivningen giver jeg hermed samtykke til, at The Nutrition Clinic opbevarer de oplysninger jeg giver i forbindelse med konsultationer med henblik på opfyldelse af journalpligt. *

Jeg er informeret om, at jeg kan tilbagekalde mit samtykke. Tilbagekaldelsen sker alene med virkning for fremtiden, og får ikke virkning for de oplysninger, som tidligere er behandlet baseret på mit samtykke.