Email

Hvad er din adresse?

Du kan hente din recept på et nærliggende apotek (i Danmark)

Hvad er dit tlf.nr.?

Hvad er dit CPR?

Nuværende symptomer og diagnoser?

Kendte allergier overfor medicin el. andet?

Skriv alle medikamenter du tager pt.

Klienten er informeret om evt. bivirkninger og har modtaget indlægssedlen for medicinen. Klienten er fuldt ud selv ansvarlig for at opsøge egen læge samt informere u.t. såfremt der opstår bivirkninger og er informeret om at stoppe medicinindtagelsen omgående. Klienten er informeret om evt. behov for blodprøvemonitorering hos egen læge (levertal el. andet). Klienten accepterer at al medicinindtagelse medfører en risiko og at denne er klientens eget ansvar.

Skriv venligst fulde navn og dato